27% en los errores de medicación causados por problemas de etiquetado y empaque, tras el sonado caso de los 2 niños de los 7 y 10 años que murieron en Bogotá en 2020 por la administración equivocada de medicamentos a causa de la apariencia similar entre el producto formulado y el administrado.
El tema de la seguridad del paciente en relación con el uso de medicamentos ha tomado una prioritaria relevancia en el país, en especial si se tiene en cuenta que el 27% en los errores de medicación son causados por este tipo de equivocaciones.
Esta problemática mundial, ha permitido que el sector farmacéutico evidencie que el diseño de etiquetas es uno de los factores que más contribuye a prevenir los errores de medicación en la práctica clínica.
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Por esta razón, profesionales asociados a la Universidad de Guadalajara de México, la Pontificia Universidad Javeriana de Colombia, la Asociación Colombiana de Farmacovigilancia y la Red Latinoamericana de Ergonomía y Factores Humanos en Sistemas de Salud (RELAESA), están desarrollando un estudio aún en curso, cuyo fin es descubrir el impacto que tiene el cambio del etiquetado en medicamentos genéricos inyectables.
El interés de las entidades y empresas privadas vinculadas con el estudio, está alineado con la iniciativa que viene impulsado la OMS (Organización Mundial de la Salud), que desde el año pasado bajo el lema de “Medicación sin Daño”, aboga por implementar de manera urgente estrategias efectivas, para reducir los daños relacionados con la medicación en áreas de riesgo clave.
El diseño de las etiquetas a analizar, fue realizado por el Laboratorio Vitalis que modificó el modelo usual del etiquetado de los medicamentos inyectables, incluyendo cambios sensibles como la diferenciación de colores entre productos y concentraciones, mejoras en la legibilidad de los textos, uso de mayúsculas resaltadas en diferentes lugares del nombre del medicamento, eliminación de abreviaturas peligrosas, entre otros aspectos, además de incorporar recomendaciones de seguridad de la FDA, IMSN e ISMP.
De acuerdo con la Dra. Luz Adriana Aristizábal, directora Médica de Vitalis:
Los medicamentos son la tecnología en salud más utilizada en el mundo, por lo que prevenir daños a las personas, asociados a su uso, debería ser una prioridad para los diferentes actores de los sistemas sanitarios.
La seguridad de la medicación y en particular, la prevención de errores durante su uso genera un impacto tan significativo en salud pública, que justifica toda nuestra atención y esfuerzo para entender la problemática, desarrollar estrategias de mitigación e investigar los resultados de las acciones implementadas”.
Vale la pena recordar que, los errores de medicación se deben principalmente a problemas sistémicos o a factores humanos como fatiga, condiciones ambientales no óptimas para la labor, escasez de personal, entre otras situaciones, afectando procesos como prescripción, transcripción, dispensación, administración y seguimiento de los medicamentos.
Por esto, utilizando metodologías validadas desde la perspectiva de la ergonomía y los factores humanos, se realizó en una primera etapa un estudio descriptivo, en el que, a través de grupos focales, al que fueron convocados profesionales en química farmacéutica (60%) y enfermería (40%), con experiencia en la gestión de medicación en áreas críticas de hospitales como urgencias y unidades de cuidados intensivos, fue posible conocer sus percepciones frente impacto del nuevo etiquetado.
Del análisis se destacaron tres grandes aspectos, como lo son: la diferenciación entre etiquetas, la buena legibilidad en el diseño y la información del envase; aspectos que para el 70% de los participantes en la muestra, reducirían el tiempo necesario para realizar las tareas con seguridad.
Este estudio se convierte en la primera iniciativa en América Latina para medir impactos en seguridad de la medicación, validando conceptos de trabajadores sanitarios sobre un ejemplo real de un nuevo diseño de etiquetado de medicamentos, posicionando principalmente a Colombia y México como pioneros de esta investigación.
Esta iniciativa, permitió que el estudio fuera seleccionado para ser presentado como ponencia en el Congreso Healthcare Systems Ergonomics and Patient Safety, evento global realizado en Países Bajos, que une reune a los más relevantes investigadores de múltiples geografías, en temas relacionados con la manera como las personas se vinculan con sus sistemas de trabajo y, el desarrollo de iniciativas que promueven una atención de salud más segura y eficiente.
